Site Rengi

BilgiliUsta.com | Aradığınız Her Bilginin Adresi.

Yineleyen Düşüklerde İmmünolojik ve Anatomik Etkenler

  • 27 Mart 2021
  • Yineleyen Düşüklerde İmmünolojik ve Anatomik Etkenler için yorumlar kapalı
  • 81 kez görüntülendi.

Bir gebeliğin asıllaşmasında, maternal organizmanın ceninin yerleşme sürecine izin vermesini sağlayan ve dolayısıyla destekçi olan immünolojik ve anatomik etkenler vardır. Ancak bu biçimde beden gebelik için gereken farklılıklara geçim sağlayabilir. Bu yazıda bu iki etkenin yineleyen düşüklerdeki rolü üzerine bilgiler bulunmaktadır. İmmünolojik Etkenler Gebelik sırasında, maternal immün sistem bir çelişkiyle karşı karşıyadır. Yarı allojenik fetüsü […]

Bir gebeliğin asıllaşmasında, maternal organizmanın ceninin yerleşme sürecine izin vermesini sağlayan ve dolayısıyla destekçi olan immünolojik ve anatomik etkenler vardır. Ancak bu biçimde beden gebelik için gereken farklılıklara geçim sağlayabilir. Bu yazıda bu iki etkenin yineleyen düşüklerdeki rolü üzerine bilgiler bulunmaktadır.

İmmünolojik Etkenler

Gebelik sırasında, maternal immün sistem bir çelişkiyle karşı karşıyadır. Yarı allojenik fetüsü kabul ederken anneyi enfeksiyona karşı gözetmelidir. Akyuvarlar endometriyumun ehemmiyetli bileşenleridir ve embriyonik implantasyonun beklendiği sekretuar fazın ortasında konsantrasyonları çoğalır ve erken hamilelikte çoğalmaya devam eder. Progesteron, embriyonik implantasyon ve gelişim için uygun bir etraf yaratarak bu balansta anahtar bir rol oynar. Maternal endometrial immünolojideki bu farklılık, erken hamilelik implantasyonu ve zaferi için lüzumlu hale kazanç.
Bu düzeydeki farklılıklar implantasyon zafersizliğine, düşük ve preeklampsi gibi diğer negatif obstetrik neticelere yol açabilir. Yineleyen düşüklerde rol oynayan immünolajik etkenler şu biçimdedir;
Natürel katil NK hücre
Uterin natürel öldürücü uNK hücreleri, maternal endometriyumda en sık bulunan akyuvarlardır. CD56dim ve CD16 + ‘nın en büyük popülasyon olduğu periferik kandan değişik olarak iki fenotip – CD56bright ve CD16dim kollanır. Adet döngüsü sırasında kendi konsantrasyonlarında bir değişkenlik vardır. Hamileliğin erken yarıyılında devam eden luteinize edici hormonun LH doruğundan 6 ila 7 gün sonra endometriyumda NK hücrelerinde ehemmiyetli bir çoğalış vardır. Bu çoğalış, bu hücrelerin embriyonik implantasyonda ehemmiyetli bir rol oynadığını düşündürmektedir, ancak bütün işlevi hala öğrenilmemektedir.
Katil immünoglobulin eşi reseptörler KIRTekrarlayan Düşüklerde İmmünolojik ve Anatomik Faktörler
Plasental yaradılış, katil immünoglobulin eşi reseptörler KIR ile cenin trofoblastik hücreler HLA-C üzerindeki yüzey insan akyuvar antijenleri arasındaki etkileşim tarafına tertip edilir. Cenin, maternal ve paternal HLA-C sunar ve her iki haplotip de NK hücrelerine sunulur, bu da organizmalarına yabancı olan insan akyuvar antijenini HLA tanıyacaktır. Reseptöre eforlu bir ligand olan iki cins HLA-C: C1 ve C2 vardır. Öte yandan, iki KIR haplotipi vardır: inhibitör olan A ve uyarıcı olan B. Reseptörler daha sonra Anadolu Ajansı, AB veya BB olabilir. Haplotip B’nin varlığı hamilelik gözetmesi sağlar ve yokluğu KIR Anadolu Ajansı olaylarında hamilelik karmaşıklıkları tehlikesini artırır.
Çalışmalar, maternal KIR haplotip A KIR Anadolu Ajansı için homozigot olduğunda, cenin babadan HLA-C2 taşıyorsa, hamilelik karmaşıklıkları tehlikesinde çoğalış olduğunu göstermiştir. Gelecekte, bu çalışmalar IVF uygulanacak çiftler için geçerli olabilir. Mevzuyla alakalı daha fazla çalışmaya hala gereksinim vardır ve bu testler, cemiyetsel rehberlere göre izlenmek üzere alıntılanmamaktadır.
Makrofajlar
Makrofajlar, maternal endometriyumdaki akyuvarların % 20-30’unu temsil eder ve yalnızca NK hücrelerinin arttaki en büyük ikinci gruptur. Makrofajlar, değişik biyolojik işlevleri yerine getirmek için emin fenotiplerde değişiklik gösterir ve iki alt gruba dağılabilir: M1 ve M2. M1 makrofajları proinflamatuar ve antimikrobiyaldir, oysa M2 antiinflamatuvar işleve sahiptir. Maternal ve fetal hoşgörü oluşması için daha fazla makrofaj, sıradan hamileliğin alana gelmesi için lüzumlu immünsüpresif özelliklerle M2 alt tipine polarize edilir. Bu hücrelerin kutuplaşmayı M1 alt grubunu destekleyecek biçimde doğru biçimde asıllaşmadığında, atardamarların uygun olmayan biçimde yine şekillenmesi ve trofoblastik invazyon alana kazanç ve bu da daha yüksek düşük, preeklampsi ve erken doğum insidansına yol açar.
Tertip Edici T hücreleri
Tertip Edici T hücreleri Treg, maternal immün hoşgörünün korunmasında ehemmiyetli bir rol oynayan bir T hücreleri alt popülasyonudur. Bu hücreler sunulan antijenler tarafından aktive edilir ve o andan itibaren T hücre alt tiplerinin değişikleşmesini tanımlayacak sitokinler salgılar ve böylece bağışıklık tepkisini modüle eder. Salınan sitokinlere bağlı olarak T hücreleri, interlökin 10 eksprese eden ve konsepte bağışıklık hoşgörüsünden mesul sihrime etkeni TGF veya otoimmünite ve hamilelik kaybından mesul Th17 eksprese eden interlökinler 17, 21 ve 22’yi eksprese eden Treg hücrelerine değişikleşebilir. Treg hücreleri daha sonra kızgın bir cevap uygun olmadığında, tip 1 destekçi Th1 hücreleri inhibe etme kabiliyetine sahip olarak yabancı antijenlere cevabı tertip edecektir.

Anatomik Etkenler

Hem edinilmiş hem de doğuştan uterin anatomik anormallikler RPL ile ilişkilidir. Uterin etkenlerin RPL’nin% 10-50’sini oluşturabileceği varsayım edilmektedir. Anatomik etkenler şu biçimdedir;

A- Konjenital Uterin Anomaliler

Konjenital müllerian kanal anomalileri
Konjenital uterin anomaliler CUA, ister formasyon, ister füzyon veya reabsorpsiyon olsun, embriyonik gelişim sırasında Müller kanalı gelişim sürecinin rastgele bir evresindeki hatalardan kaynaklanır. HBS hikayesi olan bayanlarda CUA sıklığı % 1,8 ile % 37,6 arasında bildirilmiştir. Bu varyasyon, değişik tanı usulleri ve kriterlerinden kaynaklanmaktadır. Septat uterus, kürtaj hikayesi olan hastalarda en sık görülen anomalidir. Kemerli, septat ve bicornuat uterus, anomalilerin % 85’ini oluşturur.
Bir meta-tahlilde, septat veya bicornuat uterusu olan hastaların birinci ve ikinci trimesterde hakimiyet grubuna göre daha yüksek düşük oranlarına sahip oldukları kollanmıştır. Başka bir meta-tahlilde, füzyon defektinden kaynaklanan uterin anormallik alt tiplerinin değerlendirilmesi, unicornuat ve bicornuat uterusu olan bayanların sıradan uterusu olanlara göre ilk trimesterde düşük yapma ihtimalinin daha yüksek olduğunu göstermiştir.
ASRM’nin konjenital uterin anomaliler için orijinal sınıflandırma sistemi değiştirilmiş ve uyarlanmıştır ve günümüzde hali hazırda en yaygın olarak kullanılmaktadır. 2012 senesinde, ESHRE / ESGE, ASRM sınıflandırmasının öznel kriterlerini salt morfometrik kriterlerle değiştirmeyi kasteden bir sınıflandırma sistemi yayınlanmıştır. Bu sınıflandırmaya göre, daha evvel ASRM kemerli uterus tanısı almış bayanların % 58 kadarı, kısmi septat uterusa sahip olarak yine sınıflandırılacaktır. Böyle bir uygulamanın faydalı olacağına dair rastgele bir ispat olmaksızın, uterus anomalisi için cerrahi düzenlemelerin rakamında potansiyel bir çoğalış olacaktır.Tekrarlayan Düşüklerde İmmünolojik ve Anatomik Faktörler
Bu sebeple, uterin kavite distorsiyonunun ciddiyetini faize neticeleriyle ilişkilendirmek için ileriye dönük, randomize, hakimiyetli, uzun vadeli çalışmalar mevcut olana kadar bu yeni sınıflandırmanın kullanılmasında dikkatli olunması gerekmektedir.
Kuşku göz önüne alındığında, uterusun dış konturunu ve endometriyal boşluğu net bir biçimde görselleştirebilen tanı usullerinin kullanılması gerekir. Hem inversiyon modlu 3D AKIL 3D ultrason hem de manyetik titreşim görüntüleme MRI, aralarında iyi bir korelasyon ile bu emelle kullanılabilir. MRG’nin dezavantajları, ultrasona göre daha pahalı ve daha az kullanılabilir bir usul olmasıdır. Değişik tanısal modalitelerin karşılaştırmalı bir çalışmasında, 3D AKIL ve 2D histerosonografiye mukayeseyle 3D histerosonografinin daha yüksek doğruluğu kollanmıştır, ancak bu görüntüleme teknikleri arasındaki farklar kavisli, bicornuat ve septat uterus tanısında istatistiksel bir ehemmiyete erişmemiştir.
Uterin septum, RPL ile alakalı en yaygın anormalliktir ve tek düzenlenebilir olandır. Cerrahiyi beklenen rehabilitasyon ile karşılaştıran randomize ve hakimiyetli ileriye dönük çalışmalar olmamasına karşın, hudutlu çalışmalar, histeroskopi septal rezeksiyonunun RPL’li hastalarda sonraki düşük oranlarında bir eksilme ve canlı doğum oranlarında bir iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Septumun histeroskopik rezeksiyonundan sonra, yeni bir hamilelikten evvel endometriyal boşluğun tamamen iyileşmesi için en az 2 aylık bir aralık beklenmelidir. Genel olarak, CUA, fertlerin takribî % 11-30’unda böbrek anormallikleriyle ilişkili olabilir. Bu sebeple bu vaziyetlerde idrar yolu muayenesine gereksinim vardır.
Servikal eksiklik
Servikal eksiklik CI, fonksiyonel veya yapısal bir hata sebebiyle rahim kasılmaları veya doğum eylemi sızısız servikal dilatasyon olmadığında rahim ağzının rahim içi fetüsü yakalayamamasıdır. İkinci trimesterde öğrenilen bir RPL sebebidir, ancak hakikat insidans öğrenilmemektedir, zira tanı esasen muayenehanedir. CI doğuştan veya edinilmiş olabilir. En yaygın doğumsal neden, Müllerian kanallarının embriyolojik gelişimindeki bir yanılgıdır. En yaygın edinilmiş neden, doğum sırasında servikal laserasyonlar, servikal konizasyon veya uterus prosedürleri sırasında güçle servikal dilatasyon gibi servikal travmadır.
Tanı genellikle ikinci trimesterdeki düşük öyküsünden katlanır ve evvelinde kendiliğinden membran rüptürü veya sızısız servikal genişleme görülür. Halihazırda, hamile olmayan gidişatta servikal eforsuzluğu olan bayanları tanımlayabilecek nesnel testler bulunmamaktadır. Transvajinal ultrason, hamilelik sırasında tehlike altındaki hastalarda kullanılabilir. Kısa bir servikal uzunluk, 25 mm’ye denk veya daha az olduğunda veya membranın genişlemiş bir iç sarihliğe, ancak kapalı dış sarihliğe sahip huni biçiminde çıkıntısı olduğunda CI’dan şüphelenilebilir.
Servikal noksanlığı rehabilitasyon etmek için bir hayli cerrahi ve cerrahi olmayan modalite önerilmiştir. Cerrahi olmayan etkinlikler arasında etkinliklerin kısıtlanması ve yatak istirahati servikal noksanlığın rehabilitasyonunda tesirli değildi. İzole kullanımı öneri edilmez. Vajinal peser kullanımı başka bir alternatiftir, ancak deliller hala hudutludur. Cerrahi yaklaşımlar transvajinal ve transabdominal servikal serklajı kapsar.

B- Edinilmiş Anatomik Etkenler

Yaygın olarak RPL ile ilişkili edinilmiş anatomik etkenler arasında uterin fibroidler, endometrial polipler ve uterin sineşi bulunur. Genellikle fiziksel veya hormonal uyaranlara bağlı olarak ergenlikten sonra büyürler ve RPL’li hastaların takribî % 12’sinde bulunurlar.
Rahim fibroidleri
RPL’li bayanların % 8,2’sinde fibroid bildirilmiştir. Submukozal fibroidler endometriyal boşluğu deforme ederek implantasyonu ve embriyonik gelişimi tesirler. Histeroskopi, submukozal fibroidlerin teşhisi için altın standart olarak kabul edilir, ancak bu patoloji, ultrason haritalama gibi diğer görüntüleme analizleri yoluyla tanımlanabilir. İnfertil hastalarda submukozal myomların çıkarılması düşük yapma kısmetini eksilttiği için uterin kavitenin değerlendirilmesi RPL’li tüm bayanlar için şiddetle öneri edilir. Uterus boşluğunu bozmayan miyomlarla alakalı olarak, miyomektominin kürtaj kısmetini eksiltebileceğine dair hiçbir ispat yoktur.
Rahim polipleri
Tekrarlayan Düşüklerde İmmünolojik ve Anatomik FaktörlerHamilelik kaybı olan % 2,4 bayanlarda daha yüksek bir endometrial polip prevalansı var gibi görünmektedir, ancak iyi belirlenmiş muayenehane ehemmiyeti yoktur. Histeroskopi, endometriyal poliplerin tanı ve rehabilitasyonu için altın standart tetkik olarak kabul edilir, ancak renkli Doppler ile ultrason gibi diğer görüntüleme muayeneleriyle de belirlenebilir. RPL’li bayanlarda polipektominin verimine dair bir ispat bulunmasa da, öğrenilen başka bir etiyoloji bulunmadığında polip 1 cm’den büyük olduğunda histeroskopik çıkarma düşünülmelidir. ASRM, cerrahi rehabilitasyonun hamilelik kaybı tehlikesini eksilttiğine dair kesin ispat olmadığı için hamilelik kaybı olan bayanlarda uterin polip araştırmasının münakaşalı olduğunu bildirmektedir.
Uterin sineşi / Asherman belirtiyi
RPL’li hastalarda uterin sineşi prevalansı % 0,5 ile 28 arasında değişmektedir. RPL’li bayanlarda, sıklıkla küretaj veya manuel vakum aspirasyonu geçirdikleri için uterin sineşi olma ihtimali daha yüksektir. Mümkün abortus patofizyolojisi, plasentanın invazyonunu ve sıradan gelişimini yasaklayabilecek fonksiyonel endometriyum ölçüsündeki eksilmeye bağlı olarak ortaya çıkar. Sineşi teşhisi için altın standart tetkik histeroskopidir ve kuşku gidişatında seçim edilen tetkik olmalıdır.
ESHRE, yalnızca ufak gözlemsel çalışmalar olduğu için RPL’li bayanlarda adhesioliz önermek için yeterli ispat olmadığı neticesine varmıştır. ESHRE, rehabilitasyonun yapışkanlıkların tekerrürünü önlemeye odaklanması gerektiğini pekiştirmektedir. Ancak ASRM, ehemmiyetli uterin kavite defektlerinin cerrahi olarak düzenlenmesi gerektiğine işaret etmektedir. Kök hücre rehabilitasyonu gibi uterin sineşi ve endometriyal fibrozun rehabilitasyonu için cerrahi olmayan deneysel teknikler, muayenehane uygulamada belirtilmeden evvel daha fazla incelenmelidir.

Bibliyografi:
http://saremjrm.com/article-1-66-en.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6615/

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ