Site Rengi

BilgiliUsta.com | Aradığınız Her Bilginin Adresi.

Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliğinde Rehabilitasyon Şartları

  • 24 Mart 2021
  • Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliğinde Rehabilitasyon Şartları için yorumlar kapalı
  • 81 kez görüntülendi.

Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği ACLF gidişatında, karaciğer nakli OLT potansiyel olarak iyileştirici tek alternatiftir. Ancak naklin yaşamda kalma verimi, Avrupa da % 43 ila % 75 arasında değişirken, Asya-Pasifik bölgelerinde % 90’ın üzerine çıkarak büyük değişkenlik göstermektedir. Uzuv nakline dinlenen acil gereksinim olmasının yanında, ACLF hastaları için bekleme listesinde bulunanların takribî % 67’si nakil olamadan yaşamını […]

Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği ACLF gidişatında, karaciğer nakli OLT potansiyel olarak iyileştirici tek alternatiftir. Ancak naklin yaşamda kalma verimi, Avrupa da % 43 ila % 75 arasında değişirken, Asya-Pasifik bölgelerinde % 90’ın üzerine çıkarak büyük değişkenlik göstermektedir. Uzuv nakline dinlenen acil gereksinim olmasının yanında, ACLF hastaları için bekleme listesinde bulunanların takribî % 67’si nakil olamadan yaşamını kaybetmektedir. Bu yüksek mortalite oranı esas olarak sepsis, mekanik ventilasyon ile solunum yetmezliği, yüksek vazopresör lüzumu ve renal replasman rehabilitasyonu RRT gereksinimine bağlıdır.
Öbür yandan çok gereksinim olmadığı halde nakil yapılmasından sakınılmalıdır. Gerçekten de, şayet sıklıkla şiddetli prognoz ile karakterize edilirse, bir hayli hasta nakil sonrası seyir iyileşmez. Pek çok yazar, kardiyak veya pulmoner dayanağa gereksinim dinlendiğinde veya süratle ilerleyen uzuv yetmezliği olduğunda uzuv naklinin önerilmemesi gerektiği mevzusunda hemfikirdir, zira bu vaziyetlerde, uzuv nakli sağ kalım verimi sunmanın aksine bireyin hayat müddetini kısaltabilir.
Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliğinde Tedavi KoşullarıACLF 3 derece skorunda bozulma olan hastalarda, transplantasyonda daha düşük bir sınıfa listelendiğinde, transplant sonrası mortalitenin, bu bozukluğu olmayan hastalara göre ehemmiyetli miktarda daha düşük olduğunu ortaya çıkardı % 12’ye karşı % 18. Dolaşım yetmezliğindeki iyileşme, beyin yetmezliği veya mekanik ventilasyondan çıkarılma, nakil sonrası sağkalım üzerinde en eforlu tesire sahiptir.
Bu bilgiler, OLT için iyi adayların erken seçilmesinin kabulden sonraki ilk hafta içinde hakikatçi olarak boşuna olmaktan sakınmak için gerekli olduğu paradigmasını daha da kuvvetlendirmektedir. Doğru bir OLT adayı tercihi yoluyla sağkalım avantajını had safhaya çıkarmak için, bazı algoritmalar önerilmiştir, ancak bunlar hala harici bir doğrulama beklemektedir.
OLT’nin yanı gizeme, son birkaç senede geçimsiz neticelerle karaciğer yetmezliği için öbür rehabilitasyonlar cazip hale geldi. Bu, en azından kısmen, ACLF’yi değişik coğrafi alanlardan belirlemek için kullanılan değişik kriterlerden kaynaklanmaktadır ve bu da güç neticeler çıkarmaktadır. ACLF’nin, yüksek seviyelerde gezen pro- ve antiinflamasyon maddeleri, ekstrakorporeal depurating makinelerin, moleküler adsorban resirkülasyon sistemi MARS ve PROMETHEUS OLT ile köprü kuran bir terapi olarak rol alabilir. Ne yazık ki, bu taşıtların faalliği hakkındaki bilgiler hayal kırıklığı yaratıyor.
Kiaergard ve dostlarının yaptığı bir meta-tahlil ve sistematik derlemede, MARS rehabilitasyonunun, standart tıbbi rehabilitasyona mukayeseyle mortaliteyi eksiltmede hiçbir verimi anekdot edilmemiştir. Bu neticeler, son zamanlarda yayınlanan iki Avrupa randomize çok merkezli hakimiyetli çalışma, başka bir deyişle HELIOS Prometheus için ve RELIEF çalışması MARS için bu modalitelerle kısa vadeli transplantsız sağkalım üzerinde hiçbir fayda göstermiyor.
Bu sebeple, kullanımları şu anda beynelmilel direktifler tarafından önerilmemektedir. AMC-BAL Biyoreaktör, HepatAssist makineyi kollajen kaplı mikro taşıyıcılara ve kömür sütunlarına bağlı domuz hepatositlerini kullanan ve insan hepatoblastoma hücrelerini kullanan ekstrakorporeal karaciğer yardım makineyi ELAD -C3A gibi biyo-suni karaciğer BAL yardım makineleri, yaşamda kalma mevzusunda meblağsız neticeler sağladı.
Bu sebeple, OLT’nin yanı gizeme, karaciğer yetmezliğinin rehabilitasyonu hala büyük miktarda hayal kırıklığı yaratmaktadır. Esrarengiz bir mevzu, ACLF hastalarında seçici olmayan beta blokerlerin kullanılmasıdır. Mookerjee ve ark. Tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada. CANONIC çalışmasına kayıtlı bir hasta alt grubunda reelleştirildiğinde, karvedilol rehabilitasyonu gören hastalar % 47 28 günlük daha düşük mortaliteye % 24’e karşı % 34, p = 0.048, daha az şiddetli bir ACLF’ye ve daha yavaş bir progresyona sahipti. NSBB’de olmayanlara göre çalışma süresi süresince ACLF.
Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliğinde Tedavi KoşullarıDahası, ACLF büyüdükten sonra NSBB’leri vazgeçen hastalarda n = 78 daha yüksek mortalite % 37’ye karşı% 13 vardı. Bu bilgiler, Kumar ve ark. özofagus varisleri olmayan ve orta derecede yüksek HVPG’si olmayan ACLF hastalarına karvedilol uygulamasında. Yazarlar, karvedilolün sağkalımı artırdığını ve 28 güne kadar AKI ve SBP büyüme tehlikesini düşürdüğünü bildirdi. Ancak, carvedilol ACLF’yi iyileştirmek için hepatologların tıbbi silahlarına girmeden evvel bu ön bilgilerin daha fazla doğrulanması gerekir.

Böbrek Yetmezliğinin Rehabilitasyonu

Akut böbrek zararı AKI, ACLF’li hastalarda en sık görülen uzuv yetmezliğidir, tip1 hepatorenal belirti HRS1 ve daha şiddetli prototiptir. ACLF’yi karmaşık eden AKI’nın, sirozu karmaşık eden AKI’den daha şiddetli olduğu ve rehabilitasyona daha az cevap verdiği gösterilmiştir. Sirozda AKI’ye doğru yaklaşım, son birkaç senede özel olarak ele alınmıştır. AKI’nin erken teşhisi, doğru rehabilitasyonu özümsemek için çok ehemmiyetlidir. Uzmanlardan oluşan multidisipliner bir oturum, yakın zamanda serum kreatinin Scr izlenmesine katlanan yararlı bir tanı algoritması önermiştir.
Sirotik hastalarda serum kreatinininin böbrek işlevini abartma meylinde olduğu unutulmamalıdır. International Ascites Club, sağlık kurumunda uyuyan hastalar için, GFR değerlendirmesi nasihat edilmezken, AKI’yi izlemek ve safhalamak için son 3 ayda tanımlanan Scr’ye referans vermeyi önermektedir. Oligüri, tanısal emeller için verimli bir taşıttır ve hatta böbrek işlev bozukluğunun ciddiyetini tanımlamada verimli bir muayenehane parametredir. Scr’deki çoğalıştan bağımsız olarak, makûslaşan oligüri veya anüri gelişimi, aksi ispatlanana kadar AKI olarak düşünülmelidir.
Hacim genişletme, AKI idaresinin esas basamağıdır. Albumin, onkotik ve onkotik olmayan özellikleri sebebiyle kristaloidlere seçim edilmeli ve bakteriyel enfeksiyon, kuşkulu tip-1 HRS gidişatında veya AKI’nin sebebi bilinmez olduğunda ilk seçim edilen plazma genişletici olmalıdır. Önerilen rejim, % 25 albümin 1 g / kilogram 1. gün infüzyonunu takiben 20-40 g / gün böbrek işlevi iyileşene kadar verilmesidir.
Albümin infüzyonunun emeli, acıklı renal hipoperfüzyon ve intrarenal vazokonstriksiyona karşı koymaktır. Terlipressin olarak albümin artı vazokonstriktör infüzyonu, HRS1 için önerilen kombine rehabilitasyondur ve olası olan en kısa zamanda başlanmalıdır. Vazokonstriktör rehabilitasyonuna ne kadar erken başlarsak, yaşamda kalma uğru o kadar çoğalır.
Renal replasman, renal zararın ortaya çıkması gidişatında tek mantıklı yaklaşımdır. AKI’nin makûslaşması, diüretik rehabilitasyonuna karşın akışkan yüklenmesinin makûslaşması veya asit-baz gidişatının makûslaşması gidişatında RRT önerilir. Bununla beraber, diyalizin rolü hala değerlendirme evresindedir ve muayenehane uygulamadadır; çoğunlukla OLT adayı hastalara parçalamıştır.

Dolaşım ve Kalp İşlev Bozukluğunun Rehabilitasyonu

Daha evvel belirtildiği gibi, vasküler vazodilatasyona bağlı dolaşım disfonksiyonu ve buna bağlı hipotansiyon, ACLF’nin ciddi bir karmaşıklığıdır. Hiperdinamik ve hipodinamik dolaşım gidişatı olan sirotik hastalarda ölümcül ACLF tehlikeyi daha yüksektir. Arteriyel hipotansiyonun ACLF gelişimi için bağımsız bir tehlike etkeni olduğu gösterilmiştir. Özellikle, çoğalmış kardiyak indeks > CI4.2 L / dak / m2 ile ifade edilen hiperdinamik gidişatı olan sirotik hastalar, dolaşımdaki IL-6/8 ve PCR seviyelerinde çoğalışa sahiptir ve ölümcül ACLF geliştirme açısından büyük tehlike altındadır. Amin infüzyonu, inotropik maddeler ve akışkan uygulamasını kapsayan farmakolojik yardım önerilen yaklaşımdır. Kritik hastalarda, 60 mmHg veya daha fazla vasati atardamar tazyiki gaye olmalıdır.
Yinelenen serum laktat atamayı, dolaşım bozukluğunu izlemenin en iyi yoludur ve yinelenen laktat atamayı, sirozlu hastalarda bozulmuş laktat klirensi sebebiyle salt kıymetten daha bilgilendiricidir. Sirozda kızgın akışkan uygulaması doku ödemine ve neticeyi negatif etkileyebilecek toplam beden su tutulumunun çoğalmasına neden olabileceğinden akışkan takviyesine dikkat etmek gereklidir. Çok kızgın akışkan uygulamasının bir neticeyi olarak sirotik hastaların özellikle hücre dışı ödem, asit ve akciğer ödemi geliştirmeye meyilli oldukları iyi öğrenilmektedir.
Hacim tükenmiş hastalarda, 10-20 ml / kilogram başlangıç dozunda sıradan % 0.9 salin solüsyonu veya PlasmaLyte gibi balanslı tuz solüsyonları önerilir. Plazma genişletici olarak albümin infüzyonu şiddetle nasihat edilir. Sirozlu hastalarda albümin infüzyonunun yararları kolay hacim genişletmenin ötesine geçer ve rakamsız biyolojik özelliğine sabreder. Üç özel gidişatta albümin infüzyonu şiddetle önerilir: SBP, büyük hacimli parasentez ve tip-1 HRS’dir. Ek olarak albümin infüzyonu SBP dışında enfeksiyonu olan hastalarda ABH’yi önler. Amin tercihine gelince, norepinefrin daha az advers vaka ile ilişkili ilk alternatif casus olmalıdır. Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliğinde Tedavi Koşulları
Vasopressin ve terlipressin, hemodinamik iyileşme sağlayabilen ikinci basamak casuslar olarak kullanılabilir. Kritik hastalarda kortikosteroidler, vazopresör dozlarının eksiltilmesinde ve şokun geri dönüş oranının çoğalmasında verimli olabilir. Kortikosteroid uygulamasının manayı, kritik hastalığı olan siroz hastalarında yaygın olarak dolaşım disfonksiyonu ile beraber gelen izafi adrenal yetmezliğe RAI dayanır. Kortikosteroidler, bazı çalışmalarda sağkalım verimi göstermiştir, ancak tüm çalışmalarda değildir. Hidrokortizon, vazopresör casuslara kısmen cevap veren hastalara ufalanmış dozlarda 200-300 mg / gün uygulanmalıdır.

Nörolojik Disfonksiyon Rehabilitasyonu

Beyin disfonksiyonu, ACLF’yi karışıklaştıran çoklu uzuv yetmezliğinin bir parçasıdır ve EASL-CLIF tanımına göre ACLF tanısı için HE derece 3 veya 4 zorunludur. Beyin disfonksiyonunun doğru açıklanması ve ayırıcı tanısı, birkaç şartın nedeni olabileceğinden güçtür. EEG, değişen akılsal gidişatın öbür sebeplerini dışlamaya dayanakçı olabilse de, HE tanısında EEG farklılıkları hudutlu kıymete sahiptir. Beyin görüntülemesi, akılsal gidişatın öbür sebeplerini dışlamak ve özellikle koagülatif bozuklukları olan kritik derecede hasta siroz hastalarında beyin içi kanamayı dışlamak için yararlı olabilir.
Açlık amonyak ölçümü, HE’yi öbür şartlardan ayırmak için muayenehane uygulamada rutin olarak yapılır. Bununla beraber, yüksek amonyak seviyeleri, yanlış pozitif neticeler sık olduğu için, HE tanısı için tek başına önerilmemektedir. West Haven kriterleri WHC, HE aşamalaması ve yönetimi için faydalıdır ve ileri derece hava yolları gözetmesine gereksinim dinleyen hastaları gösterir. Glasgow koma ölçeği GCS, HE hastalarında yaygın olarak kullanılan başka bir kolay muayenehane taşıttır ve <8 eşiği, hava yolu gözetmesine karar vermek için yararlı bir parametredir. Laktuloz, HE için önerilen başlangıç rehabilitasyonudur. Rifaksimin, LOLA, intravenöz albümin veya öbür laksatifler gibi öbür alternatifler halihazırda HE rehabilitasyonu için önerilmemektedir.

Bibliyografi:
https://www.dovepress.com/acute-on-chronic-liver-failure-a-review-peer-reviewed-fulltext-article-TCRM
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/a/acute-liver-failure.html
https://www.nature.com/articles/nrdp201641

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ